Por Renato Ayres Martins de Oliveira

Muitos consumidores têm se queixado de que, de uns tempos para cá, passaram a enfrentar obstáculos nunca antes impostos para obterem reembolsos de despesas com tratamento de saúde, sendo que grande parte deles tem uma origem comum relacionada à falta de registro no CNES do profissional prestador do serviço de saúde (seja ele médico, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, oftalmologista, psicólogos, dentre outros).

O CNES é o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde vinculado ao Ministério da Saúde, e a falta de registro nele por parte dos profissionais que prestam atendimento aos pacientes passou a ser utilizada como pretexto para negar o pagamento do reembolso aos beneficiários.

Ocorre que, em grande parte dos casos que se tem visto atualmente, essa condicionante imposta pelos planos de saúde para autorizarem o reembolso viola o Código de Defesa do Consumidor e também normas especiais da área de saúde. Isso porque a maioria dos contratos não prevê essa exigência para que possa ocorrer o reembolso. Além disso, falta uma relação lógica entre a finalidade a que se destina o CNES e a invocação que os planos de saúde fazem dele, uma vez que o cadastro foi criado para otimizar a gestão de política pública por parte do governo federal, não tendo qualquer relação com os serviços prestados pela rede privada de saúde.

É importante que seja avaliada cada situação em concreto, e na hipótese de ficar caracterizado que a exigência é abusiva por parte do plano de saúde o consumidor pode formular reclamação junto à ANS – que já reconheceu não haver justificativa plausível para os planos de saúde exigirem o registro do profissional no CNES como condição para autorizarem o reembolso aos beneficiários do serviço – ou propor medida judicial para que as operadores sejam condenadas a fazerem o pagamento do reembolso devido.

Também o próprio profissional de saúde pode ter interesse em fazer com que os planos cessem essa exigência indevida, seja porque a imposição acarreta gastos financeiros que de outro modo ele não seria obrigado a suportar, seja pela possibilidade dele vir a perder o paciente justamente diante da dificuldade que este terá para obter o reembolso de gastos feitos com um profissional que não atenda à determinação do plano de saúde. Nesse caso, o profissional da saúde pode se valer também de medida judicial para proteger os seus interesses.